INTERVENTI

DALLE BIOPSIE ALL’INTERVENTO CHIRURGICO

L’intervento di asportazione radicale della prostata viene generalmente eseguito da 4 a 8 settimane dopo l’esecuzione delle biopsie prostatiche e, generalmente, non meno di 12 settimane dopo essere stati sottoposti a eventuale intervento di resezione/enucleazione endoscopica di adenoma prostatico.

Vengono mantenuti questi intervalli di tempo in modo tale che possano risolversi eventuali aderenze infiammatorie e/o ematomi in sede prostatica, permettendo così all’anatomia della ghiandola di ritornare normale.

Questo è particolarmente importante per i pazienti candidati alla preservazione dei fasci neuro-vascolari implicati nel controllo dell’erezione peniena e della continenza urinaria.

Una volta ricevuta la diagnosi istologica di neoplasia prostatica, sarà necessaria una valutazione strumentale che consenta di valutare lo stadio della malattia. A tal fine potranno essere richiesti degli ulteriori esami, che permetteranno di indagare l’eventuale interessamento di altri organi.

• TC addome con mezzo di contrasto e scintigrafia ossea: sono esami che consentono di valutare l’eventuale presenza di aree sospette a distanza e l’anatomia addominale in preparazione all’intervento chirurgico.
• PET con PSMA: è un esame di medicina nucleare che consente di evidenziare con maggiore sensibilità e precisione eventuali aree di diffusione delle cellule tumorali a livello dei linfonodi o a distanza.

ANESTESIA

Il giorno precedente l’intervento deve condurre una vita normale e può alimentarsi come solito fare sino alla sera prima dell’intervento (ovviamente non eccedendo). In particolare, può bere sino alle ore 3 della notte precedente l’intervento acqua, thè o camomilla. Nel caso in cui assuma terapie croniche, l’anestesista Le avrà già comunicato durante la visita preoperatoria come comportarsi. L’intervento di prostatectomia radicale robotica viene eseguito in anestesia generale, dopo somministrazione in reparto, prima di essere portato nella sala operatoria, dei farmaci della preanestesia, che permettono al paziente di giungere in sala operatoria più sereno e tranquillo. Contemporaneamente all’inizio delle manovre anestesiologiche viene iniziata la somministrazione endovenosa di farmaci per la terapia del dolore (analgesia preventiva) che viene opportunamente prolungata nel post-operatorio per 24 ore. Il controllo del dolore in tal modo è ottimale e il paziente supera velocemente il trauma dell’intervento, peraltro minimizzato dall’assenza di incisioni muscolari.

Può essere presente nel post-operatorio una lieve dolenzia muscolare e articolare dovuta alla posizione assunta nel lettino operatorio, che viene risolta, oltre che con i farmaci antidolorifici, con la precoce mobilizzazione. Di rado, nelle prime ventiquattro ore successive all’intervento, può insorgere un dolore localizzato alle scapole, del tutto transitorio e privo di conseguenze, dovuto in genere alla risalita nei cavi pleurici di anidride carbonica utilizzata per realizzare lo pneumoperitoneo intraoperatorio. Tale fenomeno si esaurisce spontaneamente. Viene anche attuata, intraoperatoriamente, la profilassi di nausea e vomito, peraltro raramente presenti in questo tipo di intervento, in modo da prevenire tutti i fattori di fastidio e disagio che possono presentarsi dopo l’anestesia e l’operazione.

La minima invasività di questa particolare tecnica chirurgica fa sì che il paziente sia di solito in grado di iniziare a bere, alimentarsi e mobilizzarsi già a partire da 6-8 ore dopo il termine dell’intervento. La prevenzione dei fenomeni trombotici e trombo-embolici viene attuata dal posizionamento, prima dell’inizio dell’intervento, di calze elastiche agli arti inferiori, dalla somministrazione di un farmaco anticoagulante sottocute a partire dalla sera successiva all’intervento (quando indicato) e dalla precoce mobilizzazione del paziente stesso. Una volta tornato nel Suo letto di reparto, potrà muoversi, girarsi su un fianco o sull’altro, mettersi semi seduto; non dovrà cioè rimanere immobile.

Tutte le procedure descritte sono volte a garantire al paziente la rapida ripresa del benessere fisico e psichico e a minimizzare le conseguenze dello stress operatorio.

COSA FARE IL GIORNO PRIMA DELL’INTERVENTO CHIRURGICO

Di seguito può trovare alcune indicazioni alle quali attenersi:

• Digiuno da cibi solidi dalle ore 24 la sera prima dell’intervento
• Può assumere liquidi (SOLO acqua, the, camomilla) fino alle ore 4 del giorno dell’intervento
• Doccia e igiene intima con sapone neutro la mattina stessa del ricovero o, se non fosse possibile, la sera prima
• Depilazione con rasoio elettrico (taglia capelli) . DIVIETO ASSOLUTO DI UTILIZZARE LAMETTE.

Se non si possiede il taglia capelli, la depilazione verrà effettuata in unità operativa il giorno dell’intervento.

 CENNI DI TECNICA CHIRURGICA

Il primo tempo dell’intervento consiste nella creazione del pneumoperitoneo: la cavità addominale deve essere riempita di anidride carbonica per creare una camera di lavoro per gli strumenti chirurgici robotici.

Una incisione di circa 2 cm a livello sopra-ombelicale consente di posizionare sotto visione diretta e in maniera del tutto atraumatica il primo trocar robotico attraverso il quale si inserisce l’ottica che permetterà al chirurgo di eseguire l’intervento.

Si inseriscono successivamente in cavità peritoneale altri 5 trocar operativi, di cui tipicamente 3 gestiti dal primo operatore e 2 dall’assistente.

Sebbene si tratti di una evenienza estremamente rara, è possibile che a causa di aderenze intestinali numerose e tenaci non si riesca a posizionare i trocar robotici e sia quindi necessario convertire l’intervento a cielo aperto.

La premessa da considerare prima di descrivere l’intervento nei dettagli è che la tecnica robotica consente di operare con un ingrandimento visivo fino a circa 20 volte e con una visione a 3 dimensioni. Questo permette al chirurgo di apprezzare la profondità di campo, cosa non possibile ad esempio con la tecnica laparoscopica classica. La visione intraoperatoria robotica permette di riconoscere anche i più piccoli dettagli anatomici e di eseguire l’intervento con una accuratezza significativamente superiore a quanto sia possibile ottenere con la chirurgia classica a cielo aperto o con la chirurgia laparoscopica classica.

Il primo tempo operatorio è rappresentato dall’isolamento delle vescicole seminali attraverso una piccola breccia eseguita nel peritoneo parietale che riveste il cavo del Douglas, al di sopra dell’intestino retto. Questo approccio permette una perfetta visualizzazione delle vescicole seminali e, in particolare, sia dei vasi sanguigni che dei nervi che le avvolgono. Queste ultime strutture vengono conservate e si ha cura di non usare mai energia termica per non danneggiare il ricco plesso nervoso peri-vescicolare dove transitano rami nervosi diretti ai corpi cavernosi del pene e responsabili dell’erezione peniena.

Completato l’isolamento delle vescicole seminali, dalla cavità peritoneale si accede allo spazio pelvico dove è localizzata la prostata.

Nel caso in cui fosse oncologicamente necessario – cioè quando i parametri pre-operatori lo consigliassero – si procede alla rimozione dei linfonodi pelvici (linfoadenectomia), a cui afferisce la linfa prodotta dalla prostata, bilateralmente. I linfonodi sono piccoli organelli che hanno la funzione di filtrare liquidi e proteine provenienti da tutto l’organismo. Quando un organo si ammala di tumore è possibile che alcune cellule tumorali escano dai confini dello stesso e vengano catturate dai linfonodi più vicini. Per questo motivo in alcuni pazienti con tumore della prostata la rimozione dei linfonodi viene eseguita al fine di ottenere una più precisa stadiazione della malattia e anche perché la rimozione di eventuali linfonodi ammalati può avere un effetto curativo. La tecnica robotica permette di eseguire, quando necessario, linfoadenectomie estremamente estese ed accurate e quindi si presta a essere utilizzata con successo anche in pazienti con tumore della prostata avanzato.

La rimozione della prostata avviene per via anterograda, partendo cioè dal collo vescicale che viene separato dalla base della prostata avendo cura di conservare il più possibile l’integrità delle fibre muscolari del collo vescicale stesso le quali compartecipano al meccanismo della continenza urinaria.

Completata questa manovra, si raggiungono le vescicole seminali precedentemente isolate e si identifica il piano di scollamento prostatico partendo alle ore 6.

A seconda delle caratteristiche della malattia (malattia palpabile o meno alla esplorazione rettale, percentuale delle biopsie positive per tumore, aggressività del tumore rilevato nelle biopsie – Gleason score, PSA preoperatorio, risultati della risonanza magnetica) si identifica un piano intrafasciale (estremamente aderente alla capsula prostatica) o interfasciale (lievemente più distante dalla capsula prostatica ma sempre ponendo la massima attenzione per salvaguardare i nervi che avvolgono la prostata) e si procede nell’isolamento anterogrado della prostata.

L’isolamento della prostata viene eseguito ponendo massima attenzione nell’evitare l’uso di qualsiasi energia termica al fine di evitare danni al tessuto nervoso periprostatico. L’emostasi viene ottenuta con l’applicazione di microclip (2 mm) in titanio o con piccolissimi punti di sutura.

In alcuni pazienti nei quali il tumore prostatico dimostri pre- o intraoperatoriamente di coinvolgere anche la ricca ragnatela di nervi che avvolge la ghiandola prostatica, di necessità questa deve essere sacrificata in parte o totalmente per permettere la rimozione radicale del tumore e ridurre il rischio di margini positivi all’esame istologico. In questi casi la ripresa dell’erezione peniena può essere molto rallentata o può crearsi un danno permanente all’erezione.

La sezione del plesso venoso di Santorini e la sua successiva sutura emostatica con punti posti sotto visione diretta viene effettuata ponendo la massima attenzione alla preservazione della integrità dello sfintere uretrale esterno, muscolo principale responsabile della continenza urinaria.

Si seziona quindi l’uretra a livello dell’apice prostatico e a questo punto il pezzo operatorio prostatico, completamente liberato, viene estratto dall’addome attraverso una porta operativa. Quando necessario, viene eseguito un esame istologico intraoperatorio al congelatore per valutare la integrità dei margini chirurgici prostatici.

L’intervento procede con la accurata cura dell’emostasi: ogni eventuale piccola fonte di sanguinamento viene controllata sempre e per quanto possibile con mini clip e mini punti di sutura.

L’anastomosi uretro-vescicale viene eseguita con una sutura in continua che garantisce una tenuta eccellente e rapida ripresa della continenza urinaria. Si posiziona un catetere vescicale e viene eseguita prova di tenuta dell’anastomosi stessa.

Si posiziona nello scavo pelvico un piccolo tubo di drenaggio che permette il monitoraggio di eventuali perdite di sangue, di urine o di linfa.

La tecnica prevede la possibilità di preservare da un solo lato oppure bilateralmente i fasci neuro-vascolari che sono coinvolti nel meccanismo dell’erezione. La possibilità di preservarli dipende dalla situazione anatomica locale del paziente, dalla situazione oncologica, cioè dalla eventuale estensione della malattia della prostata, e da fattori anatomo-chirurgici, cioè dalla possibilità tecnica di realizzare un tale tipo di intervento.

Già a sei ore dalla fine dell’intervento il paziente può solitamente riprendere a bere e ad alimentarsi in modo progressivo. Il paziente viene fatto alzare da letto già in serata o in prima giornata postoperatoria  e, compatibilmente con la naturale ripresa delle sue energie, viene mobilizzato in misura sempre maggiore. È bene che il paziente, non appena si senta in grado, faccia passeggiate nel corridoio, favorendo la ripresa della normale circolazione, per evitare la formazione di trombi alle vene degli arti inferiori e per facilitare la ripresa della attività intestinale. Si consideri infatti che la ripresa della deambulazione rappresenta il migliore lassativo naturale!

COME REGOLA GENERALE E COMPATIBILMENTE ALLE PROPRIE CONDIZIONI GENERALI, IL PAZIENTE DEVE RIMANERE ALLETTATO IL MENO POSSIBILE!!!

Il catetere vescicale, che viene posizionato durante l’intervento, viene mantenuto in sede per un periodo di solito variabile da 7 a 10 giorni,  a seconda delle condizioni locali intra- peratorie e del decorso post- operatorio. In rare occasioni può essere necessario mantenere il  catetere vescicale in sede più a lungo, ma generalmente non oltre le tre settimane. 

IL RICOVERO IN REPARTO DEVE ESSERE LIMITATO AL MINIMO NECESSARIO AL FINE DI RIDURRE AL MASSIMO IL RISCHIO PER IL PAZIENTE DI CONTRARRE UNA INFEZIONE OSPEDALIERA!!

QUESTO SIGNIFICA CHE, A PARTIRE DI SOLITO DALLA SECONDA GIORNATA POSTOPERATORIA, NON APPENA LE CONDIZIONI GENERALI DEL PAZIENTE LO PERMETTANO, IL PAZIENTE VIENE DIMESSO DALL’OSPEDALE ANCHE SE IL CATETERE VESCICALE O IL DRENAGGIO SONO ANCORA IN SEDE!

Il paziente che viene dimesso dall’ospedale con drenaggio o catetere vescicale a dimora riceve un appuntamento per ritornare dopo alcuni giorni nei nostri ambulatori per rimuoverli.

QUANDO IL CATETERE VESCICALE VIENE RIMOSSO, È TASSATIVO CHE IL PAZIENTE RIMANGA A MILANO PER ALMENO 24 ORE. Questo perché proprio in questo periodo di tempo si può manifestare o una incapacità di riprendere la minzione spontaneamente o una sindrome dolorosa addominale dovuta a filtrazione di urina nella cavità peritoneale. Nella nostra casistica questi eventi, che si risolvono con il riposizionamento del catetere vescicale, avvengono in circa il 3% dei casi.

ESAME ISTOLOGICO FINALE

L’esame istologico definitivo della prostata e dei linfonodi eventualmente rimossi nel corso dell’intervento diviene usualmente disponibile in circa 30 giorni. L’esame istologico definitivo chiarisce l’estensione e la aggressività del tumore prostatico.

In particolare, i parametri che vengono considerati sono: 1. Sede del tumore e sua relazione con i margini di resezione chirurgica; 2. Aggressività del tumore; 3. Volume del tumore; 4. Diffusione del tumore: contenuto all’interno della prostata oppure con diffusione all’esterno della prostata; 5. Infiltrazione da parte del tumore delle vescicole seminali oppure dei linfonodi rimossi (ricordo che non tutti i pazienti operati necessitano della rimozione dei linfonodi).

L’esame istologico definitivo rappresenta quindi un elemento essenziale per decidere se il paziente deve eseguire cure addizionali o meno. È peraltro vero che, sempre più di frequente, anche di fronte a parametri prognostici potenzialmente sfavorevoli come ad esempio: alta aggressività della malattia, margini chirurgici positivi, estensione extra capsulare della malattia, infiltrazione delle vescicole seminali, metastasi linfonodali, si tende a verificare il primo dosaggio del PSA eseguito tipicamente da 1 a 3 mesi dopo l’intervento poiché, se questo fosse completamente azzerato, il paziente potrebbe essere solamente osservato con attenzione nel tempo.

COMPLICANZE DELL’INTERVENTO

Come qualsiasi intervento chirurgico, anche l’asportazione della prostata con tecnica robotica è associata, anche se in percentuale limitata, a complicanze. Presso il nostro centro, a oggi e con più di 3500 casi eseguiti, non abbiamo mai avuto decessi durante l’intervento e nel primo mese postoperatorio. La mortalità nei primi 90 giorni dopo l’intervento è inferiore allo 0.03%. Questo dato è più basso di quanto riportato nella letteratura internazionale e in linea con quanto osservato nel nostro centro con tecnica a cielo aperto (0.06%).

La percentuale di complicanze negli ultimi 200 casi rilevate a 30 giorni dall’intervento dopo un attento lavoro di raccolta dati applicando le linee guida della European Association of Urology (EAU) è risultata del 20% circa. Bisogna tuttavia sottolineare come la quasi totalità delle complicanze siano di grado lieve e vengano risolte in modo conservativo con l’utilizzo di terapie farmacologiche e senza la necessità di un nuovo intervento chirurgico. Infatti, solo in meno del 2% dei casi è stato necessario rioperare il paziente per risolvere complicanze come sanguinamento, lesione ureterale, lesione intestinale, ernia inguinale o di parete, formazione di raccolta linfatica infetta.

Le complicanze più frequenti che si osservano nell’immediato postoperatorio e che vengono risolte in modo conservativo, senza dovere ricorrere di nuovo alla chirurgia, comprendono: 1. Sanguinamento con necessità di trasfusioni (meno dell’1% dei casi negli ultimi 200 pazienti operati); 2. Formazione di raccolte linfatiche che necessitano di aspirazione ecoguidata (3% dei casi negli ultimi 200 pazienti operati); 3. Rallentata cicatrizzazione dell’anastomosi uretro-vescicale con necessità di mantenere il catetere vescicale in sede per più tempo o di riposizionarlo (7% dei casi negli ultimi 200 pazienti operati); 4. Parestesie agli arti superiori e inferiori che possono durare alcune settimane e che si risolvono sempre spontaneamente (2% dei casi negli ultimi 200 pazienti operati); 5. Complicanze cardiorespiratorie in genere che necessitano di terapie mediche specialistiche specifiche (meno del 2% dei casi negli ultimi 200 pazienti operati).

Nella nostra esperienza la percentuale delle complicanze che si osservano durante l’intervento chirurgico robotico e durante il ricovero ospedaliero è significativamente inferiore alle medesime complicanze osservate durante l’intervento eseguito con tecnica chirurgica tradizionale a cielo aperto.

Nel corso del primo mese postoperatorio può verificarsi una occlusione delle vene degli arti inferiori o della pelvi (trombosi venosa profonda) che è una complicanza nota di qualsiasi intervento chirurgico che si esegua nello scavo pelvico.

Questa complicanza tipicamente si manifesta con ingrossamento di uno degli arti inferiori il quale si mostra anche caldo e dolente. Possono associarsi febbre e dolore. Tale complicanza si è verificata in meno dello 0.05% dei casi operati presso il nostro centro e si è risolta con terapia medica anticoagulante.

Nel corso dei primi 3 mesi dopo l’intervento è possibile osservare un restringimento di origine cicatriziale o dell’anastomosi uretro-vescicale o del condotto uretrale. In questi casi è necessario eseguire un piccolo intervento endoscopico (senza incisioni cutanee) per dilatare il segmento ristretto. Nella nostra esperienza globale questo è accaduto in meno dello 0.5% dei casi) e anche questa percentuale è significativamente inferiore a quanto si osserva nella chirurgia a cielo aperto. È anche possibile il formarsi di ernie incisionali e di ernie inguinali (meno dell’1% dei casi) le quali possono richiedere una plastica chirurgica correttiva.

MARGINI CHIRURGICI

Nonostante la tecnica robotica sia associata a un ridotto rischio di margini positivi per neoplasia all’esame istologico quando comparata alla chirurgia a cielo aperto, in letteratura è riportato tra il 15 e il 30% dei pazienti trattati con chirurgia robotica presenta tumore che coinvolge i margini di resezione chirurgica. Nella casistica del San Raffaele, la percentuale globale di margini positivi è intorno al 25% nei pazienti con tumore confinato all’interno della ghiandola prostatica. Nei casi più rari di tumore aggressivo che oltrepassa la capsula prostatica questa percentuale può salire oltre il 30%.

Il riscontro di un margine chirurgico positivo è quindi una evenienza che non può essere esclusa anche in presenza di tumori con caratteristiche preoperatorie a buona prognosi e va considerata come un rischio intrinseco alla procedura di prostatectomia radicale stessa. Il tumore della prostata è, infatti, nella maggior parte dei casi localizzato alla periferia della ghiandola. Per tale motivo è possibile che nei pazienti con malattia tumorale molto estesa e aggressiva la linea di dissezione che il chirurgo segue per rimuovere la prostata presenti una (millimetrica) infiltrazione tumorale. Inoltre, le strutture anatomiche responsabili dell’erezione peniena e della continenza urinaria sono poste a stretto ridosso della superficie prostatica. Il tentativo di preservare tali strutture per non compromettere la potenza e continenza fa sì che in alcuni casi si crei un microscopico margine chirurgico positivo.

La rilevanza clinica e le implicazioni prognostiche di un margine positivo alla prostatectomia radicale sembrano essere limitate. Diversi studi hanno recentemente dimostrato come la presenza di un margine chirurgico positivo non aumenta il rischio di sviluppare recidiva clinica a distanza. Questo è vero in particolar modo quando la malattia presenta caratteristiche di estensione e aggressività limitata e viene fatta una chirurgia volta alla preservazione della potenza sessuale e della continenza urinaria.

In questi casi i pazienti vengono seguiti senza fare nessun trattamento aggiuntivo poiché risultano guariti dalla sola chirurgia nella maggior parte dei casi. Al contrario, quando un margine chirurgico positivo si associa alla presenza di un tumore molto aggressivo ed esteso può essere indicata la somministrazione di terapie aggiuntive quali radioterapia e/o ormonoterapia immediatamente o al rialzo dei valori di PSA per ridurre il rischio di recidive a distanza.

RISULTATI ONCOLOGICI A DISTANZA

Il primo passo fondamentale dopo l’intervento chirurgico di prostatectomia radicale è rappresentato dalla valutazione dell’esame istologico e del primo PSA eseguito 6 settimane dopo l’intervento. L’utilizzo della radioterapia nei pazienti con PSA indosabile dopo l’intervento chirurgico è oggi molto poco frequente e viene considerato solamente nei pazienti con tumore prostatico esteso e molto aggressivo. Nella maggior parte dei casi non è necessaria alcuna terapia immediatamente dopo l’intervento chirurgico.

Il follow-up per la valutazione del controllo oncologico della malattia si basa sul dosaggio ripetuto del PSA, una molecola prodotta esclusivamente dalla ghiandola prostatica e facilmente misurabile con un esame del sangue. Dopo la prostatectomia radicale, il PSA raggiunge tipicamente valori <0.01 ng/ml. Questo è indice della completa rimozione del tessuto di origine prostatica. In alcuni pazienti, in presenza di una malattia molto aggressiva al momento dell’intervento, si può osservare una persistenza di valori elevati di PSA indice della necessità di somministrare ulteriori terapie (radioterapia sulla loggia prostatica e i linfonodi con concomitante deprivazione androgenica). In alcuni casi si può osservare un rialzo dei valori di PSA nel corso del follow-up. In particolare, la recidiva biochimica si definisce come il riscontro di due o più valori consecutivi di PSA ≥0.2 ng/ml. Più dell’80% dei pazienti trattati presso il nostro centro è libero da recidiva biochimica dopo l’intervento. Tuttavia, questa percentuale varia significativamente a seconda delle caratteristiche della malattia: mentre più del 90% dei soggetti con bassi valori di PSA alla diagnosi e una malattia poco aggressiva è libero da recidiva a 5 anni, questa percentuale scende al 60% quando vengono considerati pazienti con elevati valori di PSA alla diagnosi (>20 ng/ml), una malattia aggressiva (grado di Gleason 8-10) o localmente avanzata. Questi risultati sono sovrapponibili se non superiori a quanto osservato con la terapia chirurgica a cielo aperto e in linea con quanto riportato dalle più numerose casistiche internazionali.

Nel caso di comparsa di recidiva biochimica (PSA >0.2 ng/ml) il paziente verrà valutato e potrà essere necessario eseguire esami di ristadiazione (PET con PSMA) per valutare la eventuale presenza di cellule tumorali nel campo chirurgico (recidiva locale) o a distanza. In base ai risultati della PET con PSMA il Medico Curante deciderà l’eventuale necessità di terapie di salvataggio quali la radioterapia sulla loggia e i linfonodi, la deprivazione androgenica, o la radioterapia stereotassica che è in grado di trattare con precisione chirurgica i siti di recidiva a livello linfonodale o osseo.

RISULTATI FUNZIONALI A DISTANZA

 Se si considerano tutti i pazienti operati, indipendentemente dal chirurgo operatore, la ripresa completa della continenza urinaria senza necessità di utilizzare pannolini si è osservata a 3, 6 e 12 mesi dopo l’intervento in circa il 60%, 80% e 95% dei pazienti. Queste percentuali dipendono in modo significativo da tre fattori: 1. Chirurgo che esegue l’intervento; 2. Età del paziente e condizioni fisiche generali (in particolare presenza o meno di disturbi urinari prima dell’intervento e livello di sovrappeso corporeo); 3. Stadio di malattia prostatica.

La ripresa completa della erezione peniena nei pazienti con funzione sessuale perfetta prima dell’intervento si è osservata a 3, 6 e 12 mesi dopo l’intervento in circa il 30%, 50% e 70% dei pazienti. Queste percentuali dipendono in modo significativo da tre fattori: 1. Chirurgo che esegue l’intervento; 2. Età del paziente; 3. Eventuali fattori di rischio per disfunzione erettile presenti prima dell’intervento (ad es. pressione alta, obesità, diabete mellito, fumo di sigaretta, utilizzo di farmaci come Viagra, Cialis o altro).

Nella nostra esperienza la ripresa della continenza urinaria e della erezione peniena sono risultate significativamente migliori nei pazienti operati con tecnica robotica rispetto a coloro che sono stati operati con tecnica classica a cielo aperto.

A seguito dell’intervento viene a mancare completamente e sempre l’eiaculazione (cioè non fuoriesce più liquido seminale all’esterno al momento dell’orgasmo), mentre la percezione di orgasmo viene mantenuta quasi sempre. Questa perdita di eiaculazione condiziona una condizione di sterilità maschile successiva alla chirurgia. In tal senso, può essere raccolto e congelato del liquido seminale prima dell’intervento, da utilizzare eventualmente ai fini di un successivo eventuale percorso di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA). Accanto alle problematiche di erezione e continenza possono talvolta presentarsi altri disturbi della sfera sessuale. Dopo l’intervento chirurgico, infatti, una volta ripresa l’attività sessuale, è possibile che il paziente lamenti le seguenti problematiche:

• Riduzione del desiderio sessuale (30%).
• Allungamento del tempo di stimolazione necessario a ottenere un orgasmo (40%).
• Impossibilità a raggiungere l’orgasmo (condizione definita anorgasmia) o diminuzione dell’intensità dell’orgasmo (30%); tale condizione  è  usualmente  transitoria,  raramente permanente.
• Dolore al momento dell’orgasmo, tipicamente localizzato a livello del pene, ma anche in altre aree del distretto genitale esterno, pubico, pelvico e/o addominale (7%); tale condizione è usualmente transitoria, raramente permanente.
• Climacturia, altrimenti definita incontinenza urinaria associata all’orgasmo (consiste nella saltuaria perdita di modeste quantità di urina – generalmente gocce – al momento dell’orgasmo) (30%). Tale problematica tipicamente scompare in oltre la metà dei casi nei mesi successivi all’intervento.
• Alterata, più spesso diminuita, sensibilità peniena (25%).
• Retrazione dell’asta peniena, con un conseguente accorciamento, usualmente maggiore o uguale a 1 cm (45%). Incurvamento del pene in erezione (35%).

Tali disturbi possono risolversi nel corso dei mesi successivi all’intervento con la ripresa della normale attività sessuale.

CONSIGLI ALLA DIMISSIONE DOPO INTERVENTO DI PROSTATECTOMIA RADICALE ROBOTICA

È assolutamente controindicato guidare qualsiasi tipo di autoveicolo per almeno 7 giorni dalla rimozione del catetere vescicale.

Alimentazione

Può riprendere la Sua dieta abituale in modo graduale e progressivo;

Nel primo mese dopo l’intervento è importante bere almeno 1 litro e mezzo di acqua al giorno ed è accettabile un moderato consumo di alcolici;

Per riprendere la normale funzione intestinale è particolarmente importante variare la dieta arricchendola di frutta fresca tipo kiwi, frutta cotta e verdura (almeno due volte al giorno), al fine di evitare la stipsi. È molto utile bere 1 cucchiaio da cucina di olio extra vergine di oliva ai pasti principali.

Come obiettivo il paziente dovrebbe cercare di andare di corpo una volta al giorno, al fine di evitare feci particolarmente dure che potrebbero causare difficoltà alla defecazione con conseguenti eccessive spinte addominali – potenzialmente nocive dopo un intervento a carico della prostata. Se ciò non dovesse succedere, il paziente potrà provare ad assumere olio di vaselina oppure potrà utilizzare prodotti come Diecierbe (1 cp prima di coricarsi tutte le sere) o similari (raccomandiamo la lettura dei foglietti illustrativi di questi farmaci e di consultare sempre il Medico di Medicina Generale prima di utilizzare qualunque prodotto anche da banco).

È consigliabile non utilizzare clisteri o perette durante il primo mese successivo all’intervento chirurgico. Infatti, in questo periodo le pareti del retto sono molto sottili e pertanto potreste provocare dei danni.

Attività fisica

Dopo la dimissione dall’ospedale riprenda gradatamente e con buon senso la Sua attività fisica. Può passeggiare, salire e scendere dalle scale. La guida della macchina può generalmente essere ripresa a partire da due settimane dopo l’intervento.

Ricordi però di evitare sforzi eccessivi, come ad esempio sollevare oggetti pesanti o eseguire esercizi intensi (ginnastica, golf, tennis, corsa), nel corso delle prime 3 settimane che seguono l’intervento. È anche importante evitare l’uso della bicicletta o del motorino/motocicletta durante il medesimo periodo di tempo.

Infatti, questo è il tempo necessario perché si sviluppi un adeguato tessuto cicatriziale nelle zone interessate dall’atto chirurgico. Se dovesse intraprendere attività fisiche faticose prima del dovuto, potrebbe ledere la delicata struttura che congiunge la vescica all’uretra; questo potrebbe comportare problemi a lungo termine legati alla continenza o addirittura causare un’ernia in sede di ferita. Per le prime 4 settimane, cerchi di non rimanere seduto su una sedia rigida con lo schienale diritto per più di un’ora. Noi preferiremmo che utilizzasse sedie comode con lo schienale più inclinato (per esempio sedie reclinabili, divani oppure poltrone con il poggiapiedi).

Questo   comportamento   è   utile   per  2  motivi:

(1) Permette di sollevare le gambe, favorendo così il ritorno venoso al cuore, diminuendo il rischio di trombosi profonde – vedi sotto; (2) Permette di evitare di appoggiare tutto il peso su zone del perineo interessate dall’intervento (tra i testicoli e il retto).

Dopo 4 settimane dall’intervento, potrà riprendere tutte le attività svolte prima dell’operazione.

PROBLEMI GENERALI

Dolore addominale

Il dolore addominale è frequente ma di lieve intensità e presente soprattutto il giorno successivo all’intervento. È generalmente dovuto all’aria nell’intestino e/o alla ripresa della peristalsi (movimento) intestinale: passa velocemente con il ripristino della normale attività intestinale e perciò in questa fase gli analgesici sono inutili, se non controproducenti. Non si preoccupi, perché il tutto si risolverà spontaneamente. Cerchi però di evitare quelle attività che ne favoriscano l’insorgenza.

In rari casi, tipicamente nelle prime 24-48 ore dopo la rimozione del catetere vescicale, si può sviluppare un dolore addominale acuto localizzato in particolare al basso ventre e che tipicamente esordisce al termine della minzione. Spesso questo dolore così forte ed improvviso dipende da una incompleta tenuta dell’anastomosi uretro-vescicale con conseguente fuoriuscita di  urina che irrita l’intestino e produce il dolore. Ci avvisi sempre in questi casi: il dolore tipicamente passa riposizionando il catetere vescicale.

La ferita

I punti delle piccole ferite cutanee sono riassorbibili e non devono in genere essere rimossi poiché si sciolgono da soli. Può fare una doccia a partire dalla rimozione del catetere vescicale (il bagno nella vasca è permesso dopo circa 10 giorni dall’intervento).

Una minima parte dei pazienti può sviluppare una infezione di ferita. Questa si manifesta con la fuoriuscita dalla ferita di materiale limpido (siero) oppure di sangue frammisto a pus. Non si preoccupi. Può farsi seguire dal Suo Medico Curante oppure venire nei nostri ambulatori. Ci avvisi sempre per un problema di questo tipo.

Trombosi venosa profonda

Durante le prime 4-6 settimane dall’intervento, è possibile che si manifesti in circa l’1% dei casi la trombosi venosa profonda a carico di un arto inferiore. La comparsa di trombosi venosa profonda può produrre dolore al polpaccio, gonfiore della caviglia o della gamba ed essere associata a un arto arrossato e più caldo del controlaterale.

Talvolta può comparire febbre.

Sebbene molto raramente, questi trombi possono distaccarsi e raggiungere il polmone causando una patologia molto grave che si chiama embolia polmonare. Questa si manifesta con dolore toracico (specialmente dopo un respiro profondo), mancanza di fiato, improvvisa comparsa di debolezza e senso di svenimento.

È importante riconoscere subito questi segnali e farsi accompagnare immediatamente al Pronto Soccorso più vicino. Ci avvisi sempre per un problema di questo tipo.

Infezioni delle vie urinarie

Possono capitare quando si è tenuto un catetere vescicale per alcuni giorni. Si possono manifestare in svariati modi (bruciore dopo la minzione, urine torbide e maleodoranti, febbre, brivido, etc…). Se dovesse capitarLe consigliamo di eseguire un esame completo delle urine e una urinocoltura con antibiogramma e chiedere al Suo Medico Curante una eventuale terapia antibiotica appropriata. Ci avvisi sempre per un problema di questo tipo.

Sedimento nelle urine

Può manifestarsi a causa della fuoriuscita di vecchi coaguli che erano presenti in vescica. Le urine generalmente rimangono rosse o rosate per almeno 15-20 giorni dopo la rimozione del catetere. Una abbondante idratazione (bevendo almeno 1.5-2 litri di acqua al giorno) potrà aiutare a rendere le urine chiare. Se dovesse incontrare difficoltà nella fuoriuscita del getto urinario ci avvisi subito.

Gonfiore

Lo scroto e il pene si gonfiano frequentemente poiché a questo livello si può raccogliere della linfa. Se questo dovesse accadere, sollevi lo scroto stesso verso l’addome, ponendo al di sotto, tra le gambe, un asciugamano arrotolato (come Le è stato mostrato in reparto). Generalmente il gonfiore ai genitali dura un mese e scompare spontaneamente. Una borsa del ghiaccio può talvolta alleviare il fastidio derivante da questo gonfiore. Alcuni integratori (Ad esempio: Linfadren 1 cp al giorno e Linfonorm 2 cp al giorno, entrambi per 3 mesi) possono accelerare la risoluzione del problema. Se si gonfiano i piedi, gambe o cosce può essere presente una stasi linfatica (linfedema) o un blocco della circolazione venosa (trombosi venosa profonda, vedi sopra). Ci avvisi sempre per un problema di questo tipo.

Ematomi Cutanei

In alcuni casi si osservano ematomi cutanei, soprattutto ai fianchi ed ai genitali, dovuti alle procedure chirurgiche, o nelle sedi di iniezione sottocutanea dell’anticoagulante. Scompaiono da soli in circa 1 mese.

RIMOZIONE DEL CATETERE VESCICALE

Il catetere viene generalmente rimosso da 7 a 10 giorni dopo l’intervento chirurgico. In rari casi può essere necessario mantenere il catetere in sede più a lungo. Come detto poc’anzi è importante che il paziente venga dimesso dall’Ospedale prima possibile; quindi, molto spesso alla dimissione il catetere vescicale sarà ancora in sede. In questi casi è importante mantenere il catetere sempre aperto, collegato con il sacchetto di raccolta delle urine che è stato utilizzato in reparto.

Può utilizzare il sacchetto di raccolta che si aggancia al polpaccio oppure alla coscia quando desidera fare una passeggiata. Ponga attenzione a non strattonare il catetere. Se questo dovesse succedere è probabile che le urine si arrossino o che esca sangue di fianco al catetere stesso. In questo caso deve avere l’accortezza di bere molto e la situazione tornerà normale. La notte il catetere deve essere attaccato al sacchetto lungo “da notte” che le verrà fornito in reparto, che dovrà essere appoggiato a caduta sul pavimento

Il catetere vescicale è mantenuto in sede da un palloncino gonfiato in vescica. Molto raramente (1 caso su 200 pazienti) il catetere può dislocarsi accidentalmente a causa della rottura del palloncino. In questo caso è importante che si presenti presso il nostro Pronto Soccorso poichè può essere necessario che un urologo riposizioni un nuovo catetere vescicale.

Ripresa della continenza urinaria

La ripresa della continenza urinaria dopo la rimozione del catetere vescicale avviene gradualmente e in modo progressivo. Nella nostra esperienza, almeno il 50% dei pazienti presenta una continenza urinaria completa già 24 ore dopo la rimozione del catetere vescicale. Nel corso dei primi 3 mesi dopo l’intervento la quasi totalità dei pazienti riacquisisce una continenza urinaria completa ed è raro osservare un paziente che necessiti ancora di un pannolino protettivo.

Il ritorno della continenza urinaria avviene tipicamente in 3 fasi:

• Prima fase: sarete asciutti durante la notte, quando in posizione sdraiata sul letto.
• Seconda fase: sarete asciutti durante le ore diurne. Tipicamente la continenza urinaria si normalizza più velocemente al mattino e poco dopo al pomeriggio e sera.
• Terza fase: sarete asciutti anche durante lo svolgimento di qualsiasi attività fisica, nell’arco delle 24 ore. Poiché tutti i pazienti sono differenti tra loro non è possibile prevedere con esattezza quando in ogni singolo caso sarà possibile raggiungere la continenza urinaria totale.

Raccomandiamo sempre a tutti i pazienti di essere visti prima dell’intervento e seguiti dopo l’intervento c/o studio DUAM dalle nostre fisioterapiste Dr.ssa Donatella Giraudo e Dr.ssa Valentina Specchio, le quali, in una singola seduta di un’ora, insegnano gli esercizi muscolari che favoriscono la ripresa della continenza urinaria.

Prima dell’intervento, la visita con la Dr.ssa Giraudo o con la Dr.ssa Specchio deve essere eseguita appena possibile. Dopo l’intervento la visita deve essere eseguita circa 15 giorni dopo la rimozione del catetere vescicale.

Esistono inoltre farmaci che possono facilitare la ripresa della continenza: alcuni agiscono sulla contrattilità vescicale (ad esempio: Betmiga, Detrusitol, Ditropan, Toviaz, Vesiker) e altri sullo sfintere urinario (ad esempio: Cymbalta). Fino a quando non avrete raggiunto una continenza urinaria completa, vi consigliamo di indossare un pannolone e di non bere né troppi caffè né alcolici.

Come detto poc’anzi, uno studio eseguito presso il nostro Dipartimento ha dimostrato come la riabilitazione dei muscoli del pavimento pelvico-perineale possa aiutare la ripresa della continenza. Ogni caso che riteniamo ne possa beneficiare viene sottoposto a questa riabilitazione. Nella mia esperienza a oggi meno dello 0.3% dei pazienti trattati con prostatectomia radicale robotica ha lamentato una incontinenza urinaria da considerarsi definitiva per i quali è indicato il posizionamento di sling uretrale artificiale per risolvere il problema.

 RIABILITAZIONE DEL PAVIMENTO PELVICO E CONTINENZA URINARIA

L’asportazione di tutta la ghiandola prostatica è seguita dalla successiva ricostruzione del tratto urinario mediante anastomosi tra vescica e segmento uretrale residuo: questo garantisce ovviamente l’integrità del canale che convoglia l’urina all’esterno, ma non consente un adeguato compenso alla perdita del meccanismo di chiusura garantito dallo sfintere che viene in gran parte forzatamente coinvolto nella rimozione chirurgica dando luogo in alcuni casi alle perdite in controllare di urina.

Le strutture anatomiche che solitamente non vengono coinvolte – a meno di essere stati sottoposti a radioterapia – sono i muscoli del perineo (che spesso viene denominato “pavimento pelvico” proprio perché chiude in basso la cavità addominale) e che è la zona muscolare, a forma di losanga che viene appoggiata sulla sella quando si va in bicicletta e che fa da sostegno alla vescica e all’ultima porzione dell’uretra.

Quindi, dopo l’intervento, la continenza è determinata soltanto dalla funzione dello sfintere esterno con il supporto dei muscoli del piano perineale. Il trattamento riabilitativo ha come obiettivo il potenziamento di questi muscoli il miglioramento della loro forza e della loro “tenuta” costante nel corso di tutta la giornata, in rapporto alla respirazione ed agli aumenti della pressione intraddominale, cosa che si verifica in caso di colpo di tosse, dell’alzarsi da una sedia, del sollevare un peso.

Vi sono evidenze scientifiche che suggeriscono come questi esercizi possano contribuire alla prevenzione ed al trattamento delle eventuali problematiche urinarie e sessuali con l’obiettivo di una positiva ripercussione sulla qualità di vita. È stato dimostrato che, nel favorire un recupero più rapido e graduale di eventuali disfunzioni post- chirurgiche possono venire in soccorso le sedute fisioterapiche pre- operatorie, queste sedute, iniziate almeno una ventina di giorni prima dell’intervento rispondono a due obiettivi principali: innanzitutto servono ad insegnare gli esercizi che saranno poi effettuati in fase di riabilitazione vera e propria, sfruttando il fatto che la persona non ancora sottoposta da intervento può più facilmente capire ed eseguire gli esercizi rispetto ai giorni successivi all’intervento; in secondo luogo perché sono molto utili a prendere coscienza della muscolatura perineale che dovrà essere allenata (e di cui spesso non si ha coscienza).

La riabilitazione post-operatoria si articola poi, in funzione delle problematiche presenti, nell’utilizzo di diverse tecniche:

L’educazione minzionale, unitamente alla condivisione di suggerimenti relativi allo stile di vita e sulla modalità e quantità di assunzione delle bevande: questi suggerimenti vengono personalizzati sulla base della compilazione di un diario minzionale, compilato dalla persona stessa per almeno due giorni consecutivi, dove devono essere minuziosamente segnati i liquidi ingeriti, le minzioni eseguite e le eventuali fughe

La chinesiterapia per il rinforzo della muscolatura perineale, integra, concentrandosi in particolare sulla muscolatura anteriore (quella che circonda l’uretra, non la muscolatura dell’ano, posteriore e sostanzialmente inutile ai fini del bloccare il flusso di urina); in funzione del recupero ottenuto gli esercizi possono diventare sempre più impegnativi, sino ad essere eseguiti con la tecnica del Biofeedback telemetrico (con sonda manometrica anale) durante l’esecuzione di attività fisica più impegnative (salti e corsa sul posto)

In particolari situazioni si ricorre alla stimolazione elettrica funzionale, che ha come obiettivo non solo il rinforzo della muscolatura, ma la presa di coscienza del piano perineale e la possibile azione di inibizione sulla contrazione e lo svuotamento della vescica. Oltre alla tecnica usuale che prevede l’utilizzo di sonde anali con elettrodi ad anello, viene utilizzata preferenzialmente la più recente tecnica SANS, che prevede la stimolazione del nervo tibiale posteriore all’arto inferiore in caso di incontinenza da urgenza

Il trattamento riabilitativo affianca quindi il trattamento medico farmacologico nell’affrontare le problematiche post-intervento e rappresenta una modalità efficace nel migliorare la qualità di vita nei primi mesi dopo l’intervento ed accelerare la ripresa della funzionalità vescicale.

La riabilitazione è una tecnica indolore e può rappresentare una valida associazione alle terapie farmacologiche e chirurgiche. É molto importante rivolgersi a personale fisioterapico qualificato che, unitamente al Medico Specialista, sia in grado di valutare il livello di disfunzione e l’efficacia del percorso riabilitativo proponendo un training riabilitativo su misura del paziente, e che terrà conto della sua forza muscolare delle sue caratteristiche fisiche e del suo stile di vita. Spesso è sufficiente un solo incontro nel quale il paziente apprende il “proprio” progetto riabilitativo da eseguirsi poi a domicilio secondo i tempi e le modalità suggerite dallo specialista.

RIPRESA DELLA FUNZIONE SESSUALE

Il requisito fondamentale per il ritorno di erezioni spontanee è la conservazione, durante l’intervento, dei nervi deputati al meccanismo della erezione.

Come Le è stato spiegato prima dell’intervento, il ritorno della funzione sessuale dipende molto dall’età, dalla potenza sessuale preoperatoria e dall’estensione del tumore che è il parametro chiave nel determinare la tecnica chirurgica. Proprio per questo motivo non abbia paura di sperimentare l’attività sessuale non appena si senta in forma. Si deve tenere conto che dopo l’intervento riprenderanno per prime le erezioni erotiche, cioè quelle stimolate da un adeguato eccitamento sessuale!

Non si aspetti di vedere le erezioni “psicogene” o “notturne” che ogni uomo è abituato normalmente a vedere: queste possono necessitare anche 2 anni per ricomparire.

È quindi importante che il paziente si “eserciti” con la sua attività sessuale che deve essere considerata come una vera e propria ginnastica riabilitativa. Il primo segno favorevole durante l’attività sessuale è vedere un allungamento ed ingrossamento del pene nel momento del massimo eccitamento, anche in assenza di rigidità. Nei primi mesi dopo l’intervento il sesso è tipicamente non penetrativo ma tutti i pazienti riescono comunque ad arrivare all’orgasmo.

Si ricorda che la rimozione della prostata comporta la scomparsa della eiaculazione e che quindi dopo l’intervento chirurgico il paziente diventa sterile.

Se il paziente è interessato ad avere figli dopo l’intervento chirurgico è importante che venga eseguita la crioconservazione del seme prima dell’ingresso in ospedale, così da potere procedere in seguito ad eventuale fecondazione assistita.

Alcuni consigli pratici per riprendere in fretta e bene la Sua attività sessuale:

La lubrificazione del pene e della vagina prima del rapporto con qualsiasi gel od olio a base di vaselina aiuta molto (tipo olio Johnson and Johnson)

La posizione in ginocchio o eretta durante il rapporto migliora le erezioni

Una volta ottenuta la erezione può mettere alla base del pene un normale elastico che facilita l’intrappolamento del sangue all’interno del pene.

Non aspetti “la perfetta erezione” prima di avere un rapporto sessuale. Provi ad avere un rapporto anche se la erezione è parziale. L’attività sessuale facilita la ripresa delle proprie capacità!

È importante prendere atto che inizialmente il sesso non è di tipo penetrativo poiché la rigidità peniena necessaria ritorna in qualche mese. Nel primo periodo dopo l’intervento il sesso è quindi masturbatorio, ma ugualmente piacevole! È importante praticare la masturbazione di frequente (almeno tre volte alla settimana) perché questa rappresenta la forma più efficace di ginnastica riabilitativa del pene.

Sappia che sarà in grado di avere un orgasmo anche senza una erezione. Si ricordi, però, che all’orgasmo non seguirà l’emissione di liquido seminale, in quanto durante l’intervento sono state rimosse le vescicole seminali e la prostata. Si è quindi creata una condizione di sterilità permanente.

È sempre utile vuotare completamente la vescica prima di ogni atto sessuale per evitare il fenomeno della incontinenza urinaria al momento dell’orgasmo.

Nella mia esperienza personale, ogni paziente interessato a riacquistare erezioni normali è bene che stimoli il pene farmacologicamente, sia utilizzando compresse di farmaci che migliorano la circolazione del sangue all’interno del pene sia utilizzando piccole micro-iniezioni che favoriscono l’afflusso di sangue al pene.

PROGRAMMA DI RIPRESA DELLA FUNZIONE SESSUALE

Il programma di ripresa delle erezioni prevede che tutti i pazienti imparino a utilizzare microiniezioni intracavernose di una miscela vasoattiva che è stata sviluppata al San Raffaele. Il nostro specialista di questa tecnica, il Dr. Luigi Barbieri, in due incontri c/o studio DUAM istruisce i pazienti sulla metodica di autoiniezione, che è totalmente indolore. Queste microiniezioni vengono fatte 1-2 volte a settimana, indipendentemente dalla attività sessuale, a scopo riabilitativo.

Inoltre, riteniamo che sia molto utile prendere prima del rapporto sessuale e comunque mai insieme alle iniezioni una compressa intera di Cialis 20 mg (da 2 a 4 ore prima del rapporto) oppure Vardenafil 20 mg (1 ora prima del rapporto a stomaco vuoto), oppure Spedra 200 mg (1 ora prima del rapporto a stomaco vuoto), oppure Viagra 100 mg (1 ora prima del rapporto a stomaco vuoto). Il Viagra viene venduto in farmacia anche come generico (ad esempio Sildenafil DOC 100 mg). Lo stesso avviene per il Cialis (ad esempio Telefil 20 mg) Questi farmaci si trovano in qualsiasi farmacia ed è necessario uno specifico piano terapeutico che deve essere fornito dallo specialista urologo per ottenere i medicinali a carico del SSN!

Tenete conto che i pazienti in terapia con NITRATI (medicinali utili in alcuni casi di angina – cardiopatia ischemica) NON possono prendere i farmaci sopra elencati

CENNI DI ANATOMIA E DI PATOLOGIA TUMORALE VESCICALE

La vescica

La vescica urinaria è un organo muscolare cavo posto nel bacino, deputato alla raccolta dell’urina prodotta dai reni che vi giunge attraverso gli ureteri. Dalla vescica l’urina viene periodicamente espulsa all’esterno attraverso l’uretra (Fig 1).

Il muscolo che forma le pareti della vescica è detto “detrusore” e si tratta di un muscolo liscio la cui attività è regolata da fibre nervose che percepiscono il riempimento vescicale e lo comunicano al sistema nervoso centrale.

L’uretra decorre attraverso un diaframma urogenitale costituito da muscolatura striata sottoposta a controllo volontario, o sfintere esterno. Il processo di emissione dell’urina, detto minzione, porta allo svuotamento periodico della vescica urinaria per mezzo di un riflesso automatico del midollo spinale, sempre mediato dal sistema nervoso centrale (Fig 2).

Il tumore della vescica

Il carcinoma della vescica è il nono tumore al mondo per incidenza. Attualmente, si registrano circa 600.000 nuovi casi all’anno. Il tumore alla vescica è inoltre caratterizzato da una elevata mortalità, ponendosi al decimo posto tra le cause di morte per tumore. Questo tumore colpisce più frequentemente gli uomini delle donne, con un rapporto che varia da 6:1 a 2:1, a seconda delle aree geografiche. Il rischio di sviluppare il tumore della vescica aumenta generalmente con l’età, ed in particolare, colpisce più frequentemente soggetti con età superiore ai 60 anni, essendo molto più raro nei giovani

Il fumo di sigaretta è senza dubbio il più importante fattore di rischio associato al tumore della vescica, essendo associato a circa il 50% dei casi di tumore vescicale. Oltre al fumo, alcuni agenti occupazionali sono responsabili di un aumentato rischio di sviluppare il tumore alla vescica. Tra questi ricordiamo le amine aromatiche e nitrosamine (frequente nei lavoratori dell’industria tessile, dei coloranti, della gomma e del cuoio), il toluene, gli idrocarburi poliaromatici, il percloroetilene, il diclorometano, e i diesel derivati e combustibili. In generale, alcune classi di lavoratori, come i lavoratori del tabacco, di coloranti chimici e di metalli, sembrano maggiormente predisposti a sviluppare il tumore vescicale, essendo più esposti ai sopracitati agenti chimici.

Se Lei dovesse rientrare in una di queste classi di rischio dovrebbe assolutamente dichiararlo al momento della visita Urologica! L’esposizione a tali agenti deve infatti essere interrotta immediatamente in quanto potrebbe favorire lo sviluppo di un secondo tumore in una diversa localizzazione, come il rene o gli ureteri.

Seppure molti altri fattori di rischio siano stati valutati per spiegare la diversa incidenza di carcinoma vescicale nella popolazione, nessuno di questi ha dimostrato una sicura e comprovata associazione con la malattia. Tra i fattori studiati rientrano il consumo di alcool e caffè, l’aumentato apporto dietetico di carne, l’esposizione ad arsenico e cadmio, così come il basso apporto di frutta e verdura, vitamina D, ed antiossidanti.

Il tumore della vescica si può presentare in diverse forme istologiche. La forma più comune è il tumore a cellule transizionali o carcinoma uroteliale, cioè il tumore che prende origine dall’epitelio transizionale di rivestimento. Questi tumori rappresentano circa il 90% di tutte le neoplasie vescicali, il restante 10% è diviso tra carcinomi a cellule squamose (squamocellulari), adenocarcinomi, carcinomi a piccole cellule, sarcomi e forme miste dove sono presenti multiple istologie.

Il tumore della vescica si forma più spesso sulle pareti laterali dell’organo (Fig 3): può avere una forma papillare (cioè come una vegetazione) nella maggior parte dei casi (75%) oppure una forma piatta o nodulare (carcinoma in situ, CIS).

I sintomi con cui si può presentare il tumore della vescica sono comuni anche ad altre malattie che colpiscono l’apparato urinario.

Manifestazioni frequenti sono:

• Sangue nelle urine (o ematuria), accompagnata talvolta all’espulsione di coaguli;
• Bruciore durante la minzione (disuria) o dolore alla minzione (stranguria);
• Necessità di urinare spesso e in poca quantità (pollachiuria);

Con la progressione della malattia questi disturbi possono diventare importanti.

Non esistono al momento programmi di screening o metodi di diagnosi precoce scientificamente affidabili per il tumore della vescica, nonostante la Nostra Fondazione “Amici di URI – ETS” stia lavorando quotidianamente in questa direzione. Occorre quindi mettere in atto misure di prevenzione legate alle abitudini di vita che consistono nell’abolizione del fumo e in una dieta sana ed equilibrata.

PREPARARSI AL MEGLIO ALL’INTERVENTO CHIRURGICO

 Anestesia

Il tipo di anestesia di prima scelta per l’intervento endoscopico di asportazione di neoplasia della vescica è l’anestesia epidurale (spinale).

Ad una piccola iniezione di anestetico a livello della colonna vertebrale (definita, in termini scientifici, come iniezione epidurale) viene generalmente associata una sedazione mediante l’uso di alcuni farmaci per via endovenosa. L’anestesia spinale è di per sé indolore ed è caratterizzata da un eccellente controllo del dolore postoperatorio, da una minore perdita ematica durante l’intervento chirurgico e minore frequenza di trombosi degli arti inferiori o di embolia polmonare.

Per questi motivi, l’anestesia spinale è considerata come l’approccio standard per questo tipo di intervento chirurgico.

Va tuttavia segnalato che, qualora le condizioni di salute del paziente dovessero rendere più sicuro un approccio mediante anestesia generale, si procederà a quest’ultima.

Prima dell’intervento chirurgico viene attuata una profilassi antibiotica (per prevenire le infezioni) e, a discrezione dell’Anestesista, potrà essere eseguita una pre-anestesia con farmaci ad azione ansiolitica, per rilassare il paziente e prepararlo ad affrontare in maniera serena le procedure legate all’anestesia vera e propria. Se il paziente lo desidera, già la sera precedente l’intervento può ricevere un farmaco ansiolitico, qualora indicato (ad es. Tavor 1 compressa da 1 mg). Ciò, verrà concordato con il medico di guardia del reparto.

Contemporaneamente all’inizio delle manovre anestesiologiche viene iniziata la somministrazione endovenosa di farmaci per la prevenzione di nausea evomito, per la gastroprotezione e per la terapia del dolore (analgesia preventiva) che viene opportunamente prolungata nel post operatorio con un approccio polifarmacologico (che prevede cioè un’associazione di farmaci che, agendo sulle varie componenti del dolore, si potenziano reciprocamente). Il controllo del dolore in tal modo è ottimale ed il paziente supera più velocemente il trauma dell’intervento, peraltro minimizzato dall’assenza di incisioni muscolari.

Può essere presente nel post operatorio una dolenzia muscolare ed articolare dovuta alla posizione assunta nel lettino operatorio, facilmente risolvibile, oltre che con i farmaci anti dolorifici, con la precoce mobilizzazione. La minima invasività di questa particolare tecnica chirurgica permette una rapida ripresa funzionale. Il paziente, infatti, viene attivamente incoraggiato a riprendere immediatamente una normale alimentazione e a mobilizzarsi a partire dalla giornata successiva all’intervento.

La prevenzione dei fenomeni trombotici e tromboembolici viene attuata con il posizionamento, prima dell’inizio dell’intervento, di calze elastiche agli arti inferiori, nonché con la precoce mobilizzazione del paziente stesso.

Tutte queste procedure descritte sono volte a garantire al paziente la rapida ripresa del suo benessere fisico e psichico e a minimizzare le conseguenze dello stress operatorio.

(Ulteriori chiarimenti Le verranno forniti in sede di visita preoperatoria con lo specialista Anestesista)

TECNICA CHIRURGICA

Il primo tempo dell’intervento consiste nel posizionamento del paziente in posizione litotomica (a gambe sollevate e divaricate) con il perineo perpendicolare al piano del tavolo. Attraverso il pene (o, nel caso di paziente di sesso femminile, attraverso il meato uretrale) si introduce quindi in vescica sotto visione diretta un resettore per asportare la lesione tumorale (Fig 4 e Fig 5).

Il resettore, sfruttando energia elettrica, permette di “affettare” la lesione tumorale e di asportarla completamente, mentre, allo stesso tempo, svolge un’azione emostatica che consente di evitare i sanguinamenti conseguenti a questo tipo di chirurgia. L’intervento ha una durata variabile tra i 30 minuti ed 1 ora, in funzione delle dimensioni e del numero delle neoformazioni rilevabili all’interno della vescica

Una volta terminata la resezione e completata l’emostasi, il tessuto resecato viene estratto dalla vescica ed inviato presso il reparto di Anatomia Patologica affinchè venga analizzato al microscopio (esame istologico).

Verrà, quindi, posizionato un catetere vescicale. Quest’ultimo, in base alla complessità della chirurgia, dei riscontri intraoperatori e in base al giudizio clinico del chirurgo operatore, verrà rimosso in tempi variabili che possono andare dal giorno successivo all’intervento, fino a 2 settimane dall’intervento.

È previsto, in casi selezionati, che si possa ricorrere ad alcune procedure aggiuntive, quali meatotomia (in caso di stenosi del meato uretrale esterno), o uretrotomia endoscopica (in presenza di stenosi uretrale). Tali manovre verranno eseguite solo se necessario per poter permettere l’accesso all’interno del lume vescicale.

A discrezione dell’operatore, in casi selezionati, può essere eseguita la somministrazione endovescicale di un farmaco chemioterapico al termine dell’intervento chirurgico. Più precisamente, l’introduzione in vescica di una sostanza chemioterapica che agisce immediatamente sulla mucosa vescicale, permetterà di consolidare il risultato dell’intervento chirurgico e di ridurre il rischio di recidiva della malattia.

• Resezione endoscopica di neoplasia vescicale con Hexvix

In casi selezionati, ci si può avvalere dell’utilizzo della cistoscopia a luce blu previa instillazione endovescicale di Esaminolevulinato Cloridrato (HEXVIX). Questo particolare colorante ha la caratteristica di essere assorbito dalle cellule tumorali conferendogli una spiccata colorazione rosa alla luce blu (Fig 6). L’utilizzo di questa tecnica permette una migliore visualizzazione delle aree tumorali specialmente quelle non direttamente visibili alla normale cistoscopia. Generalmente il colorante viene instillato tramite un piccolo catetere vescicale circa un’ora prima dell’intervento.

DECORSO POST-OPERATORIO

Il paziente viene fatto alzare dal letto in prima giornata post-operatoria ed invitato consensualmente a riprendere l’alimentazione. Il paziente, non appena possibile, viene invitato a passeggiare nel corridoio del reparto di degenza per favorire la ripresa della normale circolazione, per evitare la formazione di trombi nelle vene degli arti inferiori e per facilitare un più rapido recupero.

“COME REGOLA GENERALE E COMPATIBILMENTE ALLE PROPRIE CONDIZIONI GENERALI, IL PAZIENTE DEVE RIMANERE ALLETTATO IL MENO POSSIBILE!!!”

Nel corso dell’intervento viene posizionato, come già specificato, un catetere vescicale, che viene mantenuto in sede per un periodo variabile da 1 a circa 14 giorni, a seconda delle condizioni locali intra-operatorie, del decorso post- operatorio e del giudizio clinico del chirurgo operatore. La dimissione avviene quasi sempre nella giornata successiva all’intervento chirurgico per cui a volte, il paziente esce dall’ospedale con il catetere vescicale. In tal caso, verrà fornito un appuntamento presso i nostri ambulatori per la rimozione dello stesso, secondo quanto indicato dai medici.

Nel post-operatorio, la terapia antidolorifica verrà progressivamente ridotta da continua ad “al bisogno”: questo passaggio viene effettuato gradualmente al fine di garantire il controllo ottimale del dolore favorendo inoltre la ripresa del funzionamento intestinale che viene rallentata dai farmaci analgesici.

Si prevede, solitamente, una degenza che varia tra i 2 ed i 5 giorni in funzione delle condizioni cliniche del paziente, salvo complicazioni.

“COME REGOLA GENERALE, IL RICOVERO IN REPARTO DEVE ESSERE LIMITATO AL MINIMO NECESSARIO AL FINE DI RIDURRE AL MASSIMO IL RISCHIO PER IL PAZIENTE DI CONTRARRE UNA INFEZIONE OSPEDALIERA”

 Dopo la dimissione dall’Ospedale, è importante riprendere gradualmente l’attività fisica. Le verrà quindi consigliato di passeggiare, salire e scendere le scale. È bene, tuttavia, evitare sforzi eccessivi, come ad esempio sollevare oggetti pesanti o eseguire esercizi intensi (ginnastica, golf, tennis, corsa), nel corso delle prime 4 settimane che seguono l’intervento.

Si consiglia, inoltre, di evitare gli sport da sella (bicicletta, motocicli, cavallo) durante le prime 8-10 settimane. Dopo 4 settimane dall’intervento, potrà riprendere praticamente tutte le attività che venivano svolte prima dell’operazione, posticipando i soli sport da sella.

Nel caso il catetere vescicale Le dovesse venire rimosso durante lo stesso giorno della dimissione, è tassativo che il paziente rimanga a Milano per almeno le 24 ore successive. Questo perché, in caso di qualsiasi necessità che Lei dovesse manifestare, avrà sempre la possibilità di rivolgersi presso la nostra struttura.

 COMPLICANZE PERIOPERATORIE

Globalmente, l’intervento chirurgico di TURV non è gravato da un tasso di complicanze significativo (circa il 5%). Salvo casi particolari che le verranno esplicati nel caso in cui dovesse rientrare a farne parte, i pazienti sottoposti a questo intervento chirurgico, come già spiegato, possono venire dimessi dall’ospedale rapidamente e tornare presto alle proprie attività quotidiane.

Va ricordato che è frequente che le urine assumano un colore rosso in seguito all’intervento chirurgico. Tale quadro è spesso associato alla necessità di dovere urinare frequentemente ed è comunque soggetto ad un ritorno alla normalità nel giro delle 2 settimane successive all’intervento chirurgico. Una abbondante idratazione (bevendo almeno 1.5-2 litri di acqua al giorno) potrà aiutare a rendere le urine chiare. Tuttavia, urine rosate saranno presenti anche per diverse settimane. Non bisogna spaventarsi, ma allertarsi solo nel momento in cui, improvvisamente, le urine dovessero ritornare ad essere molto rosse e contenenti sangue vivo. In tal caso, sarà necessario mettersi il contatto con il proprio Urologo Curante e recarsi presso il Pronto Soccorso più vicino!

 Può capitare, nei soggetti di sesso maschile affetti da patologie prostatiche quali l’ipertrofia prostatica, che alla rimozione del catetere vescicale non segua una naturale ripresa della diuresi. Tale quadro, comportante una ritenzione urinaria acuta (RAU), è da considerarsi conseguenza della patologia prostatica sottostante, e deve essere trattato mediante il posizionamento di un catetere vescicale, che potrà essere rimosso in un secondo tempo. I tempi di rimozione saranno decisi dall’Urologo Curante in base al quadro individuale del paziente.

Più rare, ma mai del tutto escludibili a priori, sono le complicanze infettive. Sebbene avvengano di rado, si possono manifestare in svariati modi (bruciore durante o dopo la minzione, urine torbide e maleodoranti, febbre, etc…). Nella maggior parte dei casi, le infezioni conseguenti all’intervento chirurgico di TURV possono essere efficacemente trattate con le moderne terapie antibiotiche. In base ai dati pubblicati nella letteratura scientifica internazionale, si stima un rischio infettivo intorno al 3.1%. Molto più rara, ma comunque descritta in letteratura in circa l’1% di tutti i casi di TURV, è l’evoluzione di quadri infettivi fino alle urosepsi, necessitanti di degenze ospedaliere prolungate e terapie antibiotiche per via endovenosa protratte nel tempo.

Se si dovesse presentare una malattia coinvolgente l’ostio ureterale può rendersi necessaria la resezione dell’ostio stesso con conseguente ostruzione del deflusso dell’urina proveniente dall’alto apparato escretore. In tali occasioni, può rendersi necessario il posizionamento di una nefrostomia percutanea omolaterale. Il successivo iter verrà valutato in base alle caratteristiche del paziente e della patologia vescicale stessa. Vanno inoltre segnalate, anche se ormai rare o rarissime, alcune complicanze come la perforazione vescicale, la macroematuria severa condizionante anemizzazione, la stenosi dell’uretra, la formazione di fistole urinose e l’urosepsi.

RISCHIO DI MORTALITÀ

La mortalità stimata dalla letteratura scientifica internazionale per l’intervento di resezione endoscopica di neoplasia vescicale è stimata intorno allo 0.8%. Tale rischio è da considerarsi, comunque, variabile in base alle caratteristiche cliniche del paziente. Si ritiene che, in centri altamente specializzati come il nostro questo rischio sia da considerarsi prossimo allo zero. Secondo i nostri dati derivanti da una casistica di pazienti operati di TURV c/o il nostro centro nel 2023 la mortalità come conseguenza di tale intervento è stata dello 0%.

CONSIGLI ALLA DIMISSIONE DOPO INTERVENTO ENDOSCOPICO DI ASPORTAZIONE DI NEOPLASIA DELLA VESCICA

Dopo la dimissione dall’Ospedale, è importante riprendere gradualmente l’attività fisica. Le verrà quindi consigliato di passeggiare, salire e scendere le scale. È bene, tuttavia, evitare sforzi eccessivi, come ad esempio sollevare oggetti pesanti o eseguire esercizi intensi (ginnastica, golf, tennis, corsa), nel corso delle prime 4 settimane che seguono l’intervento.

ESAME ISTOLOGICO FINALE

La tempistica per la consegna dell’esame istologico è di circa 30 giorni.

Quando il referto dell’esame istologico sarà pronto, questo sarà comunicato al proprio Urologo Curante che, successivamente, La contatterà per comunicarLe l’esito.

L’esame istologico definisce l’esatta natura della patologia endovescicale da cui Lei è affetto e soprattutto fornisce delle precise informazioni riguardo alla sua estensione in profondità all’interno della vescica.

In base a questa estensione, la neoplasia vescicale viene definitiva come:

• non infiltrante la tonaca muscolare della vescica

oppure

• infiltrante la tonaca muscolare della vescica

a seconda delle profondità, ovvero del coinvolgimento solo degli strati più interni (tessuto connettivo) o al contrario anche più esterni (tessuto muscolare se non addirittura tonaca sierosa) della vescica.

CONTROLLI POST-OPERATORI E FOLLOW-UP URO- ONCOLOGICO

In base al referto istologico del pezzo operatorio, il Suo Urologo di riferimento imposterà le eventuali cure e controlli post-operatori e potrà decidere, in base all’estensione della malattia, la eventuale necessità di eseguire le ulteriori valutazioni specialistiche del caso.

La nostra U.O. di Urologia del San Raffaele è all’avanguardia sulla gestione e il trattamento di tutte le patologie uro-oncologiche, tra cui anche la neoplasia vescicale. In particolar modo, grazie all’ausilio e alla collaborazione di Urologi esperti e Oncologi dedicati si ha l’opportunità di avere una gestione integrata e condivisa del paziente offrendo una cura dedicata ad hoc secondo le più recenti ed aggiornate indicazioni internazionali.

Le neoplasie vescicali non infiltranti la tonaca muscolare e meno aggressive non necessitano di alcuna terapia aggiuntiva, ma solamente di una vigile sorveglianza mediante controllo periodico cistoscopio (solitamente a 3 mesi e, successivamente, ogni 3-6 mesi secondo la gravità della malattia).

In casi selezionati di neoplasia vescicale non infiltrante la tonaca muscolare, potrebbe essere indicato un ciclo di instillazioni periodiche endovescicali mediante l’utilizzo di un farmaco ad azione chemioterapica o immunoterapica. Il ciclo di instillazioni endovescicali ha una durata minima di 6 settimane e può arrivare a durare fino a 3 anni. Si inizierà con un ciclo induttivo di 6 settimane (una instillazione a settimana per 6 settimane), per poi prevedere i controlli successivi.

La decisione di eseguire o meno le indicazioni endovescicali è responsabilità dello specialista urologo di riferimento e viene generalmente presa in base all’esito dell’esame istologico.

Al controllo mediante cistoscopia, Le verrà consigliato di effettuare, periodicamente, un esame citologico delle urine e, a discrezione dello specialista, una valutazione dell’alto apparato escretore (per esempio: ecografia dell’apparato urinario, urografia, TC dell’addome).

La somministrazione del farmaco endovescicale è una pratica che viene eseguita in regime ambulatoriale presso il nostro ospedale. In allegato, trova il modulo esplicativo sulle modalità di somministrazione del farmaco, eventuali rischi connessi alla procedura e importanti accorgimenti.

Dopo un primo intervento chirurgico endoscopico, in alcuni casi, Lei potrebbe essere candidato ad un secondo intervento chirurgico endoscopico sulla vescica (TUR di Vescica 2° look) per una bonifica più completa di quest’ultima. Anche in questo caso, le tempistiche per tale secondo intervento verranno decise dal suo specialista urologo di riferimento e in linea con le linee guida internazionali.

INSTILLAZIONI VESCICALI: COSA C’E’ DA SAPERE

Cosa sono le instillazioni endovescicali?

Le instillazioni endovescicali sono un trattamento che prevede l’introduzione di un farmaco direttamente nella vescica attraverso un catetere sottile. Sono utilizzate per ridurre il rischio di recidiva e progressione della malattia.

Come si eseguono?

• Il paziente deve svuotare la vescica prima della
• Un catetere sottile viene inserito attraverso l’uretra per instillare il farmaco nella vescica.
• Il farmaco deve essere trattenuto per circa 60-90 minuti prima di essere eliminato con la minzione.
• Dopo la procedura, è consigliato bere abbondantemente ed evitare cibi

Possibili complicanze

Le instillazioni endovescicali sono generalmente ben tollerate, ma gli effetti avversi possono variare a seconda del trattamento eseguito. Tra i più comuni si riscontrano:

• Irritazione della vescica (bruciore, urgenza minzionale, aumento della frequenza urinaria) che si verifica nell’80% dei casi con BCG e nel 30-50% con chemioterapia.
• Ematuria (sangue nelle urine), osservata nel 30-60% dei pazienti trattati con BCG e nel 20-40% con chemioterapia.
• Febbre o reazioni allergiche (rare, frequenza < 10%).

In caso di sintomi gravi (febbre alta, forte dolore), è importante contattare lo specialista.

Nel nostro Centro offriamo diverse opzioni di instillazioni endovescicali, scelte in base al tipo di tumore:

• Chemioterapici: Mitomicina C, Farmorubicina, Gemcitabina/Docetaxel*.
• Immunoterapia intravescicale: Bacillus Calmette-Guérin (BCG).
• Terapia combinata con elettromodulazione (EMDA) per migliorare l’assorbimento dei farmaci.

Gemcitabina/Docetaxel e EMDA sono riservati ai pazienti con neoplasie recidivanti e/o come opzione per la strategia di preservazione della vescica (bladder-sparing) nei pazienti che rifiutano o sono non candidabili alla cistectomia radicale.